Нодулярный теносиновит: операция, симптомы, лечение. Теносиновит: что это, симптомы, диагностика и лечение Каковы причины теносиновита синовиальной оболочки сухожилия

Но каждая болезнь носит свое название. Сегодня все будет обсуждаться о теносиновите на vospalenia.ru.

Что это такое – теносиновит?

Существует два понятия: тендовагинит и теносиновит. Иногда их не различают, поскольку речь идет о воспалении синовиальной оболочки сухожилий, которая состоит из соединительных тканей. Почему придумано два названия на одну и ту же болезнь? Потому что речь идет о воспалении различных слоев синовиальной оболочки. Тендовагинит – это воспаление синовиальной оболочки сухожилия изнутри. Что же такое теносиновит? Это воспаление паратендона, то есть синовиальной оболочки сухожилия снаружи.

Теносиновит имеет такие виды:

По форме он бывает:
- Острым;
- Хроническим.
По причинам развития:
- Асептический – неврологические нарушения, травмы, аллергия, эндокринные расстройства. Делится на виды:

Травматический;
Диабетический;
Аллергический;
Иммунодефицитный;
Эндокринный и т. д.

Инфекционный – протекает в гнойной форме. Бывает видов:

Бактериальный;
Вирусный;
Грибковый;
Специфический;
Неспецифический.

Общие виды воспаления сухожилий:

Стенозирующий – поражение определенного сустава:
- Разгибатель большого пальца руки.
- Длинной головки бицепса (двуглавой мышцы);
- Голеностопный;
- Коленный;
- Локтевой;
- Кисти;
- Тазобедренный;
- Лучезапястный (теносиновит де Кервена).
Туберкулезный – относится к группе специфических теносиновитов, которые развиваются на фоне туберкулеза.
Воспалительный хронический – развивается в результате ревматических болезней.

По выраженности:

Минимальный;
Умеренный;
Выраженный.

перейти наверх

Каковы причины теносиновита синовиальной оболочки сухожилия?

Какие выделяются основные причины и факторы развития теносиновита синовиальной оболочки сухожилия?

Ранения и травмы сухожилия. Если протекает без проникновения инфекции внутрь травмы, тогда рана быстрее зарастает и болезнь легко проходит. Если внутрь проникает инфекция, тогда она затягивает процесс излечения, требуя медикаментозного лечения. На время человек теряет возможность полностью двигать, как раньше, больной конечностью. Но если выздороветь, то функциональность вернется.
Ревматические болезни.
Низкий иммунитет, который не смог побороть инфекцию, проникшую в синовиальную оболочку.
Дегенерация суставов. Болезнь, вроде бурсита, часто затрагивает сухожилия.
Генетическая предрасположенность.
Другие инфекционные болезни, например, туберкулез, ВИЧ, сифилис, герпес и т. д. Здесь инфекция разносится по организму через кровь.
Пожилой возраст, который знаменуется тем, что питание суставов с возрастом становится худшим.
Нагрузка и переутомление сухожилия. Обычно в профессиональной деятельности человек должен совершать одни и те же действия, то есть нагружать конкретную группу мышц, в то время как остальные мало задействованы. Отсутствие разнообразия в движениях дает большую нагрузку, что и развивает теносиновит. Это касается не только активно ведущих жизнь людей, но и тех, кто имеет сидячую работу.

перейти наверх

Симптомы и признаки

Общие симптомы и признаки теносиновита развиваются постепенно. Все начинается с легкого дискомфорта в конкретном суставе. Взрослые люди обычно не обращают на это внимания, поскольку полагают, что это временно. И действительно: острый теносиновит вскоре перейдет в хронический, что является всего лишь вопросом времени. Поэтому при первых подобных признаках обращайтесь к ревматологу за помощью:

Боль острая, тупая, ноющая, длительная или какая-либо еще.
Опухание, которое можно увидеть и пощупать.
Некоторая обездвиженность сустава, нет возможности свободно двигаться.
Покраснение в районе пораженного сухожилия.
Боль усиливается при движениях.

Рассмотрим симптоматику по месту воспаления:

Голеностопный сустав:
- Скопление жидкости;
- Боли по всей или лишь в одной части стопы;
- Боль усиливает при длительной ходьбе или стоянии, как при артрите;
- Вынужденное изменение походки.
Коленный сустав:

Опухание колена, увеличивается в размерах;
Тупая боль;
Невозможность двигать пораженным коленом;
Острая боль при обострении.
1. Длинная головка бицепса:
Боль в бицепсе, которая может перейти к плечевому поясу.
1. Теносиновит де Кервена:
Боль у края большого пальца или лучевого запястья;
Боль может распространяться до локтя или до плеча;
Боль имеет ноющий характер, обретающий острую форму при движениях.

перейти наверх

Теносиновит у ребенка

Возможно ли развитие теносиновита у ребенка? Возможно, но зачастую по причине проникающего ранения, в которое занеслась инфекция. Прочие причины, которые были рассмотрены в данной статье, больше присущи взрослым людям.

Теносиновит у взрослых

У взрослых часто наблюдается теносиновит. Инфекционные виды проявляются в любом возрасте, как травматический или аллергический. Однако выделяют особый вид теносиновитов, которые развиваются у мужчин и у женщин в пожилом возрасте по причине потери эластичности, натяженности и силы.

Диагностика

Диагностика теносиновита проводится путем общего осмотра, анализа крови, а также рентгеновских снимков, которые исключают остеомиелит, бурсит или артрит.

Лечение

Лечение теносиновита проводится в трех направлениях: медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое. Рассмотрим их более детально.

Чем лечить теносиновит? Первоначально, при помощи приема лекарств:

Противовоспалительные лекарства;
Антибиотики при инфекционной природе болезни: клиндамицин, цефотетам, пенициллин;
Иммунные препараты для усиления иммунитета;
Лекарства, нормализующие обмен веществ;
Анальгетики;
Нестероидные противовоспалительные медикаменты;
Обезболивающие препараты;
Колхицин и НСПВС при развитии болезни в результате подагры.

перейти наверх

Как еще лечат теносиновит?

Благодаря физиотерапевтическим процедурам:

Магнитотерапия;
Лазерная терапия;
Ультразвук;
Электрофорез;
Холодные и тепловые аппликации;
Ультрафиолет;
Лечебный массаж пораженного сустава.

Хирургическое лечение включает пункцию сустава, который иными способами не выздоравливает. Врач удаляет скопившуюся в суставе жидкость, а также экссудат воспалительного процесса. Вводит гормональные препараты для снятия воспаления.

Все сопровождается обездвиживанием пораженной части тела, чтобы не провоцировать болевые ощущения. Фиксируется конечность гипсом, бинтами или шинами. Также используются костыли, чтобы не давать дополнительных нагрузок на сухожилия.

На этапе выздоровления снимаются обездвиживающие повязки, чтобы назначить курс лечебной физкультуры, которую больной может совершать уже в домашних условиях. Само лечение проводится только в стационарном режиме. Выздоравливать можно в домашних условиях. Здесь разрешается применять народные средства, которые помогают прогревать и охлаждать пораженную область. Любые народные методы следует согласовывать с врачом.

Диета

Следует ли придерживаться особой диеты? Здесь нет жестких рекомендаций. Можно лишь усилить прием продуктов, которые богаты витаминами и белками, что будет укреплять иммунитет и помогать зарастать сухожилиям.

Прогноз жизни

Теносиновит дает благоприятный прогноз жизни в случае своевременного лечения. Больные выздоравливают за месяц. Сколько живут без лечения? На продолжительность жизни болезнь не влияет, но может сделать человека инвалидом, если он не лечится. Вскоре атрофируются мышцы пораженного участка, делая конечность недееспособной (нефункциональной).

Пиелит Почки играют важную роль в выведении лишней жидкости из организма. Их структура.

Илеит 133 Заболевания
Плевропневмония 203 Заболевания
Уретрит 83 Заболевания

Вся информация, размещенная на страницах сайта является собственностью ее авторов и владельцев проекта. Копирование информации без активной обратной ссылки на сайт vospalenia.ru строго ЗАПРЕЩЕНО и преследуется по 146 статье Уголовного Кодекса Российской Федерации и Международным законом об авторских правах.

Внимание! Убедительная просьба не воспринимать справочную информацию сайта как указания к действию в лечении того или иного заболевания. Для постановки точного диагноза и лечения необходимо обращаться к специалистам.

Заболевания периартикулярных тканей области кисти

Основу диагностики мягкотканных поражений составляет анализ жалоб и клинический осмотр. Симптоматика поражений сухожильного аппарата у лиц старшей возрастной группы нередко возникает на фоне проявлений узелкового остеоартроза кистей (узелки Гебердена, Бушара), что может привести к ошибочному заключению, что все имеющиеся симптомы (боли, онемение, “щелчки” при движениях пальцев) связаны только с остеоартрозом. Подобная неверная интерпретация жалоб приводит к неадекватному лечению.

Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев кисти

Лечение нодулярного теносиновита заключается в ликвидации воспалительного компонента, что позволяет в большинстве случаев добиться восстановления нормального скольжения сухожилия сгибателя пальцев в сухожильном влагалище. Наиболее эффективно введение небольшого количества (1/4 мл дипроспана) длительно действующего микрокристаллического препарата глюкокортикостероида в просвет сухожильного влагалища сгибателя пальца. Точка инъекции располагается на 1–0,5 см проксимальнее межпальцевой складки в проекции пораженного сухожилия сгибателя. При выполнении инъекции 1 мл суспензии препарата разводят 1 мл 0,5% новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида. В каждое пораженное сухожильное влагалище вводится 0,4–0,6 мл смеси. Погружая иглу в направлении сухожильного влагалища, одновременно осуществляют давление на поршень шприца. О нахождении иглы в просвете сухожильного влагалища будет свидетельствовать снижение сопротивления при введении препарата, ощущение пациентом “распирания” в проекции сухожильного влагалища и появление выбухания дистальнее места инъекции. Как правило, для достижения эффекта достаточно одной инъекции. При рецидивах, возникающих через 6–12 мес, процедуру повторяют. При отсутствии эффекта от 2 инъекций (при длительном, многомесячном течении процесса) используют фонофорез или элекрофорез с гиалуронидазой. Инъекции же гиалуронидазы в узелок или сухожильное влагалище нередко вызывают бурную воспалительную реакцию. Данные о результатах хирургического лечения неоднозначны: в частности, ревизия сухожильного влагалища и иссечение утолщения на сухожилии могут приводить к образованию спаек и неудовлетворительным функциональным результатам.

Лечение заключается в пункции ганглия (при этом иногда удается получить несколько капель обычной или большой вязкости прозрачной синовиальной жидкости) и введении в его полость 0,2–0,4 мл микрокристаллического препарата глюкокортикостероида. Предпочтительно использование неразведенного триамцинолона ацетата, который в связи с местнодегенеративным действием может вызывать “слипание” стенок грыжевого мешка и исчезновение образования. При недостаточном эффекте или рецидивировании ганглия производят его иссечение.

Болезнь де Кервена

В легких случаях лечение заключается в ограничении нагрузки на пораженную кисть, ношении ортеза и применении мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными препаратами. При упорном течении проводят локальную инфильтрацию пораженной области глюкокортикостероидом в комбинации с анестетиком. В дальнейшем с целью профилактики рецидивов рекомендуют, по возможности, ограничить нагрузку на кисти.

Рис. 1. Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев кисти.

Рис. 3. Отечность в зоне пораженных сухожилий при болезни де Кервена.

Рис. 4. Синдром запястного канала.

Рис. 5. Теносиновит сухожилий сгибателей пальцев и кисти в нижней трети предплечья как причина синдрома запястного канала.

Рис. 6. Введение глюкокортикостероида в запястный канал.

Рис. 7. Сгибательные контрактуры IV и V пальцев при болезни Дюпюитрена.

Рис. 8. Пальмарный фасциит.

Синдром запястного канала

При детальном расспросе выясняется, что эти ощущения локализуются преимущественно в кончиках первых трех пальцев кисти – зоне, чувствительной иннервации срединным нервом. Объективная симптоматика на начальных стадиях заболевания скудна, однако при внимательном осмотре нередко можно видеть выбухание по внутренней поверхности предплечья в проекции сухожилий сгибателей пальцев, прилежащей к поперечной связке запястья (hot-dog sign американских авторов). Этот признак обнаруживается у 80% пациентов и является предиктором успешности локальной инъекционной противовоспалительной терапии (рис. 5).

При длительном сроке заболевания выявляются признаки вовлечения моторных волокон срединного нерва – гипотрофия мышц возвышения большого пальца, что указывает на необратимые изменения и плохой прогноз консервативной терапии.

Диагностика синдрома запястного канала несложна. Принимают во внимание характерное описание пациентом жалоб, их локализацию, а также тесты, предназначенные временно усилить уже имеющееся сдавление срединного нерва (и, соответственно, воспроизвести болевые ощущения).

1. Тест Тинеля – врач осуществляет перкуссию неврологическим молоточком в области канала или оказывает давление большим пальцем (энергичное, до побеления ногтя) на эту область. Пациент ощущает появление или усиление знакомого онемения в кончиках первых трех пальцев кисти.

2. Манжеточный тест – с помощью аппарата для измерения артериального давления прекращают артериальное кровообращение в верхней конечности. Первым на это реагирует срединный нерв как уже ишемизированная структура; появляются парестезии в зоне иннервации.

Рекомендуемый для диагностики синдрома запястного канала тест Фалена (переразгибание в лучезапястном суставе, которое должно усиливать давление в запястном канале и воспроизводить симптоматику), по нашим данным, бывает положительным крайне редко.

Характерная клиническая картина и один из положительных диагностических тестов обычно достаточны для установления диагноза синдрома запястного канала. Лечение заключается во введении в запястный канал микрокристаллического препарата глюкокортикостероида (рис. 6). Процедура не представляет сложности, так как этот канал достаточно широк и его боковые и тыльные стенки образованы костями запястья. Ориентир при введении – середина проксимальной складки запястья. Единственное возможное осложнение при выполнении процедуры – травма иглой ствола срединного нерва. При этом пациент испытывает сильную (“стреляющую”) боль в пальцах кисти. В этом случае иглу извлекают и вводят ее на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального места инъекции (поперечные размеры канала позволяют это сделать). Вводят 0,5 мл бетаметазона дипропионата, разведенного в 1,0–1,5 мл 0,5% раствора новокаина.

Отсутствие эффекта от введения глюкокортикостероида указывает на невоспалительную причину сдавления срединного нерва в запястном канале или сдавление срединного нерва на другом уровне. В этом случае показано электромиографическое исследование, которое позволит объективно определить локализацию поражения. Стойкие нарушения чувствительности и неэффективность консервативной терапии синдрома запястного канала являются показанием к хирургической ревизии канала.

Синдром канала Гийона

В настоящее время не существует общепризнанных консервативных методов лечения контрактуры Дюпюитрена. Предлагающиеся физиотерапевтические методы (фонофорез с гиалуронидазой) и инфильтрация уплотненных участков апоневроза триамцинолона ацетонидом не проходили проверки в контролируемых исследованиях, в связи с чем рекомендовать их в качестве эффективных нет оснований. Единственным эффективным методом лечения контрактуры Дюпюитрена является хирургический метод, заключающийся в иссечении измененного ладонного апоневроза. Эффективность операции зависит от стадии заболевания. Безусловным показанием к оперативному вмешательству являются начальные признаки вовлечения в процесс сухожилий сгибателей IV и V пальцев (рис. 7). Выполнение операции на этой стадии приводит к полному восстановлению функции кисти. На более поздних стадиях (выраженная контрактура пальцев) требуются более сложные операции, включающие пластику сухожилий и дающие менее удовлетворительный функциональный результат.

Ладонный (пальмарный) фасциит

Примерно в 50% случаев пальмарный фасциит является проявлением паранеопластического синдрома при опухолях женской половой сферы и желудочно-кишечного тракта. В связи с этим все впервые обратившиеся пациенты с пальмарным фасциитом должны быть обследованы по онкологической программе. И только при исключении онкологического заболевания проводится симптоматическое лечение, заключающееся в инфильтрации пораженной зоны апоневроза и сухожильных влагалищ на уровне кисти препаратами микрокристаллических глюкокортикостероидов. Однако эффект от данного лечения наблюдается лишь в начальной стадии заболевания; по прошествии нескольких месяцев наступают стойкие фиброзные изменения и пациенты нередко становятся инвалидами.

Список использованной литературы

1. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1975.

2. Беленький. А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. М.: РМАПО, 1997.

3. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997; с. 411–28.

4. Доэрти М.Б., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали, 1993.

5. Тер-Вартанян С.Х., Яременко О.Б., Худина В.С. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. Киев: Книга-Плюс, 1997.

6. Wood PHN, Sturrock AW, Badley EM. Soft tissue rheumatism in the community. Clin Rheum Dis, 1987; 5: 743–53.

Как проявляется и лечится теносиновит сухожилия?

Каждый человек сталкивался с растяжением мышц и связок. Однако немногие знают, что такая безобидная травма может перерасти в нодулярный теносиновит. Спортсмены отлично знают об опасности этого заболевания. Ведь зачастую повреждение связок и мышц сопровождается и растяжением сухожилий, которые находятся рядом. Если травму не вылечить должным образом, то может развиться воспалительный процесс с сильным болевым синдромом - теносиновит сухожилия.

Виды и причины болезни

Медики разделяют теносиновит на следующие виды:

Стенозирующий. Его еще называют теносиновитом крупных суставов. Обычно поражаются сухожилия, отвечающие за сгибание и разгибание руки в локте, ноги в колене, а также отведение в сторону пальцев. При травме суставов человек чувствует боль, если пытается шевелить конечностями. В запущенных случаях на суставах и сухожилиях образуются рубцы. Интересно, что стенозирующий теносиновит чаще всего проявляется у женщин.
Туберкулезный. Этот вид заболевания диагностируют у взрослых пациентов. Если организм поражает туберкулезная палочка, то травмируются в первую очередь кистевые сухожилия. Часто боль не ощущается, однако ограничивается движение кисти и пальцев, а сама рука отекает в области ниже плеча.
Хронический. Зачастую воспалительный хронический теносиновит приводит к ревматоидному артриту. Это заболевание может диагностировать только специалист, проведя необходимые обследования.

Причин возникновения и развития теносиновита множество. В первую очередь медики выделяют различные травмы. Небольшие ушибы неопасны, так как быстро заживают. Но если травма привела к ранению, то возникает риск заражения. Инфекция при попадании в рану вызывает воспалительные процессы. Усугубляет ситуацию ослабленный иммунитет. Если организм не способен самостоятельно бороться с патогенными микроорганизмами, то воспаление только усиливается.

Переутомление, тяжелая физическая нагрузка и преклонный возраст тоже могут стать причинами развития заболевания. Обычно человек в своей будничной деятельности задействует определенную группу мышц. Перегрузка тех сухожилий, которые находятся в постоянном напряжении, и приводит зачастую к развитию теносиновита.

В группе риска - люди преклонного возраста, так как их кости и мышцы слабеют и уже не выдерживают прежних нагрузок. Если не проводится своевременное обследование и лечение, то любой негативный фактор способен спровоцировать развитие болезни. В редких случаях теносиновит бывает наследственным заболеванием.

Костно-мышечные ткани тесно связаны друг с другом. Поражение одного участка провоцирует патологию и в других местах. Поэтому такие болезни, как бурсит или ревматический артрит, нередко становятся причинами возникновения нодулярного теносиновита. Кроме того, патогенные организмы распространяются через кровь вследствие таких заболеваний, как герпес, сифилис, туберкулез и т. п.

Симптомы заболевания

Чем раньше диагностировать теносиновит, тем легче его вылечить. Однако это заболевание зачастую не вызывает никакого дискомфорта у человека. Лишь со временем он начинает чувствовать небольшую боль при движении конечностями. Затем появляется покраснение пораженного участка, а при надавливании на больное место можно нащупать опухоль. Однако конкретная симптоматика зависит от места развития воспаления. Различают следующую локализацию:

Теносиновит коленного сустава. Это заболевание проявляет себя резким увеличением коленного сустава, который заполняется жидкостью. Болезненные ощущения появляются не сразу, но быстро переходят в стадию, когда невозможно согнуть или разогнуть ногу.
Патология сухожилия длинной головки бицепса. Чаще всего этим заболеванием страдают люди, которым в профессиональной деятельности приходится постоянно размахивать руками. В состоянии покоя боль не ощущается. Однако стоит поднять руку или отвести в сторону, чтобы сухожилия бицепса пришли в движение, как возникает резкая боль. Болит как плечо, так и участок руки ниже.
Заболевание де Кервена. Болезнь развивается на фоне травмы или физической перегрузки. Обычно травмируется запястье, а также большой палец руки. Со временем на поврежденном участке возникает небольшая припухлость, которая является следствием утолщения мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости. Опасность заболевания де Кервена заключается в том, что оно протекает безболезненно. Патология начинает сопровождаться болевыми ощущениями только тогда, когда принимает серьезную форму.
Теносиновит голеностопного сустава. Причиной болезни, как правило, является серьезная травма. Сами сухожилия не подвергаются изменениям, но в тканях вокруг скапливается жидкость. Область стопы начинает сильно болеть, отекать и краснеть. Подобные симптомы нельзя ни с чем перепутать. Да и боль при повреждении голеностопного сустава такая, что человек едва может пошевелить нижней частью ноги.
Теносиновит плечевого сустава. Заболевание возникает при травме или перенапряжении длинной головки двуглавой мышцы. Воспаление сопровождается отечностью и болью. Двуглавая мышца теряет свою функцию, а каждая попытка привести ее в движение вызывает резкое болевое ощущение.

Иногда при одном и том же заболевании болевые ощущения носят разный характер. Одни люди жалуются на постоянную ноющую боль, у других неприятные ощущения проявляются только при движении конечностями.

Однако в любом случае при проявлении первых симптомов необходимо обратиться к врачу, так как запущенный теносиновит способен привести к инвалидности.

Диагностика и лечение

Долгое время медики не могли дать описание болезни. Это произошло лишь в середине прошлого столетия. В наше время о заболевании известно многое, в том числе и то, что теносиновит обычно поражает людей среднего возраста, а женщины страдают им чаще, чем мужчины.

Диагностировать заболевание можно несколькими способами. Если при пальпации пораженного места отчетливо чувствуется опухоль, то это повод незамедлительно обратиться в больницу. Врач также проводит осмотр пациента и назначает вид обследования. Обычно пациент еще сдает общий анализ крови.

Чаще всего для диагностирования недуга используют ультразвуковое исследование. С его помощью удается рассмотреть размер опухолей, их количество и места локализации. Рентген назначают тогда, когда теносиновит повлек за собой деформацию костей. МРТ дает возможность наиболее тщательно изучить вид опухоли. Биопсия проводится в тех случаях, когда необходимо отличить опухоль, вызванную теносиновитом, от других новообразований.

Лечение нодулярного теносиновита проводят медикаментозно. Однако списки лекарств будут длинными, так как универсального препарата, избавляющего от болезни, пока не существует. Врач выписывает группы препаратов, помогающие снять воспаление, боль, отечность, припухлость и покраснение. Это обезболивающие и противовоспалительные средства, анальгетики, антибиотики, препараты, укрепляющие иммунитет и улучшающие обмен веществ. Курс подбирается индивидуально, длительность приема зависит от сложности заболевания.

Определить течение нодулярного теносиновита способен только врач. Он проводит специальные исследования, подбирает методику терапии, выписывает медикаменты. Поэтому от лечения народными средствами без консультации с опытным специалистом лучше отказаться, иначе есть риск усугубить ситуацию.

Народные рецепты не помогут справиться с травмой, однако их можно применять в качестве профилактического средства.

Для скорейшего выздоровления курс приема лекарств лучше совмещать с физиотерапией. Массаж, магнитотерапия, электрофорез и другие физиотерапевтические методы помогут восстановить утраченные функции суставов и сухожилий. Лишь в запущенных случаях требуется хирургическое вмешательство. Во время операции пациенту удаляют пораженный узел сухожилия. Но даже хирургическое вмешательство не защищает от рецидива.

Теносиновит может появиться повторно после курса лечения. Поэтому важно выполнять все рекомендации врача в период реабилитации.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт

Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом!

Симптомы и лечение нодулярного теносиновита

Заболевание нодулярный теносиновит возникает при микротравмах сухожилий и суставов. Болезнь выступает как доброкачественное новообразование, сформированное вследствие воспалительных реакций. Теносиновит протекает в острой и хронической форме, имеет большую склонность к рецидивам, даже после полного удаления с помощью хирургического вмешательства.

Что такое теносиновит?

Заболевание поражает пальцы ног и рук и возникает из-за постоянного травмирования сухожилий и хронических воспалений суставов.

Теносиновит чаще развивается у женщин, чем у представителей мужского пола. В группу риска входят люди от 30-ти лет, а также люди пожилого возраста, из-за нарушений биологического обмена веществ, вследствие которого ткани ослабевают и ухудшается их общее состояние. Несмотря на то что новообразование считается незлокачественным, теносиновит характеризуется частыми рецидивами, в том числе и после оперативного иссечения. Обычно теносиновит отличается долгим течением. Наличие продолжительного воспаления провоцирует атрофию тканей, а также костей и суставов, которые полностью перестают выполнять свои функции. Этот процесс и приводит к инвалидности.

Классификация

У такого рода поражения суставов существует большое количество причин, форм и видов заболевания, которые представлены в таблице:

Почему возникает?

Причин возникновения теносиновита довольно много. Ученые выделяют факторы, провоцирующие недуг, такие как:

частое травмирование сухожилий;
артриты;
артроз;
генетическая предрасположенность;
ВИЧ-инфекция;
туберкулез;
бурсит;
нарушения обмена веществ;
васкулит;
венерические заболевания;
чрезмерные физические нагрузки.

На фоне слабого иммунитета возможен рецидив болезни.

Частая причина поражения сухожилий сгибателей пальцев - ослабленный иммунитет, который не может справиться с различными инфекциями, попадающими в открытую рану. Поэтому больные с иммунодефицитными патологиями находятся в группе риска. Если теносиновит развивается на фоне угнетенного иммунитета, то лечение протекает намного дольше.

Симптомы: как распознать заболевание?

Традиционной клинической картиной для теносиновита является его постепенное развитие. В начале заболевания симптоматика выражена неярко, но через некоторое время развития недуга она усиливается. Почти у всех больных первый симптом патологии - специфический хруст пораженного отдела сустава при обычных движениях пальцев. Помимо этого, ученые выделяют и другие проявления болезни, такие как:

Болевой синдром разных форм:
- острый;
- ноющий;
- периодический;
- длительный.
Отеки конечностей.
Изменение пигментации кожи.
Нарушения двигательной активности.

Специфическим течением нодулярного теносиновита зачастую становится болевой синдром, который по мере развития болезни охватывает всю конечность. А также возникают воспалительные процессы и медленнорастущие новообразования, которые достигают 6 см в диаметре. Если обнаруживаются такие симптомы, то нужно как можно быстрее провести обследование, и начать терапевтические мероприятия для устранения недуга.

Диагностика разными методами

Ультразвуковые исследования

С целью диагностирования теносиновита применяется способ УЗИ. Основываясь на результатах исследования, можно узнать число и объем опухолей и детально проанализировать место локализации новообразований. Возможно определить уровень вовлеченности кровеносных сосудов на участках поражения. Нередко во время исследования обнаруживают, что формирование находится около сухожилия или контактирует с ним.

Рентгенография

Диагностика используется, чтобы определить присутствие специфических изменений и степень их воздействия на кости. Причиной изменений чаще становится чрезмерный рост опухоли, повышенное давление, атрофия, эрозия костной ткани. Такой метод дает точные данные для выбора правильной стратегии лечения нодулярного теносиновита.

МРТ и биопсия

Эти методы назначаются для изучения опухоли. С помощью магнитно-резонансной томографии возможно рассмотреть опухоль со всех сторон, узнать ее плотность и некоторые особенности. Биопсия предназначена для микроскопического изучения состава образования. С помощью специального приспособления от опухоли отделяется малая часть, которая затем исследуется. Анализ дает точные результаты и определяет вид образования. Зачастую диагностируют такие виды опухоли, как гемангиома, фиброма, невринома, образования фиброзной ткани, липома или мукоидная киста.

Эффективное лечение

Медикаментозная терапия

Для каждого пациента курс лечения подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести и количества образований. С помощью лекарственных препаратов возможно устранить проявления теносиновита: покраснения, боли, отечности, а также замедлить рост опухоли. Для этого назначается курс иммуностимулирующих средств, анальгетиков и антибиотиков, выбор которых зависит от причины возникновения болезни. Также для терапии используют противовоспалительные медикаменты и препараты для улучшения обмена веществ.

Физиотерапия при нодулярном теносиновите

Комплект физиотерапевтических процедур для восстановления функции суставов включает проведение таких мероприятий, как:

Когда требуется операция?

Почти во всех случаях удаление образований происходит с помощью хирургии. Это кропотливая операция, при которой специалисту требуется полностью убрать новообразование, чтобы предупредить повторный рецидив. Процедура происходит при проводниковой анестезии либо с применением долгодействующих анестетиков. Тип операции зависит от вида опухоли. Если присутствует капсула (твердое содержимое), то удаление происходит без проблем. Если узловая капсула отсутствует, тогда хирургу приходится отделять новообразование от ближайших тканей. Иногда после удаления узлов, назначают дополнительные операции по восстановлению сухожилий или проводят артропластику. Если произошел рецидив патологии, то осуществляется повторное хирургическое удаление.

Что сделать, чтобы избежать рецидива?

Эта болезнь характеризуется вторичным появлением. Чтобы этого не произошло, необходимо соблюдать все советы лечащего доктора в процессе лечения и реабилитации. Рекомендовано употреблять еду богатую витаминами, укрепляющую иммунитет. Важно избегать травм и чрезмерных нагрузок на суставы. Немаловажно и то, что самолечение может привести к инвалидности, так как в мышцах пораженной руки или ноги появляется атрофия и полная потеря функций суставов.

Без предварительного согласования копирование материалов сайта возможно в случае установки активной индексируемой ссылки на сайт.

Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления. Рекомендуем обратиться к специалисту за дальнейшей консультацией и лечением.

применении Н.п.п. возможен противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим Н.п.п. свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные оказывают тормозящее влияние на синтез АТФ: почти все препараты этой группы угнетают продукцию простагландинов и т.д.).

Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех Н.п.п. нельзя считать случайным. Установлено, что некоторые медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины) вызывают также ощущение боли и лихорадку. Поэтому, угнетающе влияя на эти медиаторы, рассматриваемые антивоспалительные средства дают анальгетический и жаропонижающий эффект. Возможно, что некоторую роль при этом играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов. В то же время влиянию на нервные центры терморегуляции и болевого восприятия, вопреки прежним взглядам, не придается большого значения. Однако несмотря на возможную связь этих эффектов, необходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко различаться по степени выраженности. Важно клинически дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств. У некоторых пациентов болевой синдром может быть самым ярким клиническим проявлением воспалительного процесса. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшает боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Н.п.п. не обладают доказанным непосредственным влиянием на иммунную систему, однако у некоторых больных они проявляют, по видимому, некоторое "вторичное" иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в части случаев способно несколько затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител - с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции. Поэтому при длительном применении Н.п.п. в части случаев достигается лечебный эффект, сопоставимый с назначением "базисных" препаратов.

Среди побочных эффектов, свойственных группе Н.п.п. в целом (хотя степень их выраженности бывает различной), можно отметить следующее: "раздражение" желудочно-кишечного тракта (включая образование петехий, эрозий и язв), головокружение, головная боль, аллергические кожные сыпи, повышение АД, задержка жидкости. Тем не менее у большинства пациентов переносимость Н.п.п. оказывается хорошей, и побочных эффектов не возникает.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ СТРУКТУР

Опухоли и опухолевидные образования суставов в ревматологической практике встречаются относительно редко. Точный диагноз особенно важен в случае моноартрита.

Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный виллонодулярный синовит

заболевание неясной этиологии, характеризующееся диффузным или узловатым разрастанием синовиальной оболочки с наличием ворсинчатых выростов бурого цвета, содержащих гемосидерин и кристаллы холестерина. Микроскопически в местах утолщения ворсин выявляются многоядерные гигантские клетки, которые располагаются в строме свободно или тесно связаны с соединительной тканью. Учитывая данные гистологического исследования, такой патологический процесс следует рассматривать не как опухоль, а как воспалительную гранулему. Одним из этиологических факторов при этом являются повторные геморрагии

в сустав. Способность к ограниченному или диффузному поражению, разная его локализация, а также комплекс изменений при морфологическом исследовании стали основанием для многочисленных названий данной патологии: доброкачественная (гигантоклеточная) синовиома, гигантоклеточный тумор сухожильного влагалища или синовиальной оболочки, ксантома, ксантогранулема, геморрагический виллезный синовит и др., что приводит к терминологической путанице при диагностике.

П.в.с. наблюдается в основном у лиц молодого возраста, чаще у мужчин. Обычно при этом поражается коленный сустав, реже тазобедренный, голеностопный, локтевой, таранные, предплюсневые суставы. Характерные симптомы - боль и припухлость, которые могут быть нерезко выраженными и преходящими в течение длительного времени, но постепенно развиваются признаки артрита. В области сустава пальпируются уплотнения. Синовиальная жидкость обычно с примесью крови или темно-коричневая, без сгустков, содержит полинуклеары (до 26%) и эритроциты. При рентгенологическом исследовании сустава подтверждается наличие

в синовиальной сумке экссудата. В более поздней стадии П.в.с. выявляются уплотнение и множественные кисты в субхондральных отделах кости. На артрограмме коленного сустава обнаруживается расширение или растяжение надколенной сумки со значительным количеством карманов и дефектом заполнения. Синовиальная мембрана диффузно коричневого цвета покрыта плотными образованиями в виде длинных вытянутых ворсин, слияние которых приводит к формированию "комков" или узелков различного размера. Последние покрыты тонким слоем синовиальных плоских клеток и содержат различной плотности скопления округлой или вытянутой формы: гранулы гемосидерина и кристаллы холестерола как в виде свободных скоплений, так и в

виде включений в цитоплазму поверхностно и глубоко расположенных клеток. Имеются участки фиброза. При электронно-микроскопическом исследовании преобладают макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки, образующиеся из нормальных синовиальных клеток.

Локальный нодулярный синовит встречается чаще, чем диффузный. В этих случаях обычно поражается коленный сустав, симптомы болезни нередко наблюдаются многие месяцы или годы, но диагноз может быть установлен лишь при биопсии синовиальной оболочки; картина сходна с той, которая отмечается при П.в.с.

Пигментный виллонодулярный бурсит - необычная патология, которая может определяться в области надколенника или голеностопных суставов и клинически проявляется небольшим увеличением их размера.

Локальный нодулярный теносиновит

наиболее часто встречающаяся патология. Болеют обычно взрослые молодого или среднего возраста, чаще женщины. При этом характерно поражение указательного или среднего пальцев. На ладонной или тыльной поверхности появляется твердое узелковое образование, иногда оно локализуется в области пястнофаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов или пальца стопы и состоит из единичных гомогенных, фиброзных узелков, но чаще узелок разделен на отдельные скопления серого, желтоватого или красноватокоричневого цвета, богатые фиброзной тканью, холестерином и гемосидерином.

Пигментный виллонодулярный теносиновит

наблюдается в виде локального или диффузного поражения сухожильных оболочек кистей и стоп. В этих случаях опухолеподобные образования иногда бывают больших размеров и вызывают эрозию близлежащей кости. До настоящего времени обсуждается вопрос: является ли это образование истинной неоплазмой синовиальной ткани (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) или формой хронического воспаления, этиология которого еще неизвестна. Появление эрозий в близлежащей кости, рецидивы после неполной экстирпации и обнаружение участков, окруженных синовиальными клетками, свидетельствуют о наличии неоплазмы. Однако происхождение П.в.т. остается неясным. В эксперименте на собаках повторные инъекции в сустав вызывали изменения, напоминающие это заболевание у человека.

Лечение. Производят радикальное удаление поврежденного участка. При рецидиве - повторное хирургическое вмешательство, иногда рентгенотерапия (она показана также при нодулярном теносиновите в случаях упорного течения).

Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз

доброкачественное новообразование, чаще встречается у мужчин 20-40 лет; обычно поражается коленный сустав, но возможно вовлечение тазобедренного, локтевого, плечевого и даже височно-челюстного. Болезнь в основном моноартикулярная, но может быть и олигоартрит, например при поражении обоих коленных суставов. У пациента появляются боль, припухлость и ограничение движений в суставе, "защелкивание" сустава. С.х. может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.

Диагноз устанавливается рентгенологически: выявляются мелкие округлые образования в полости сустава. Рентгенограмма малоинформативна в тех случаях, когда хрящ еще не кальцифицирован. Точный диагноз устанавливается при артрографии.

Лечение. Показана синовэктомия (для уменьшения болей и восстановления функции сустава). Операция должна производиться радикально, чтобы избежать рецидива хондроматоза. Остеохондрома наблюдается у детей в месте прикрепления сухожилий в крупных суставах. Опухоль сопровождается болью в суставе, болезненна при пальпации. Рентгенологически обнаруживается выбухание трабекулярной кости в области метафиза. Показано удаление опухоли.

Хондрома

чаще появляется в возрасте 10-50 лет, поражаются фаланги пальцев кистей и стоп. Обнаруживается в основном рентгенологически (выявляется небольшая, хорошо отграниченная опухоль). Показано удаление и выскабливание опухоли.

Остеоидная остеома

наблюдается у детей и молодых людей. При расположении опухоли вблизи сустава возникает артрит. Локализуется О.о. в бедренной, большеберцовой кости или позвонках. Характерна резкая боль в соответствующих суставах, особенно ночью. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются распространенный остеопороз, локальный склероз или поля разрежения с очаговыми уплотнениями. Для установления диагноза иногда необходимы снимки в косых проекциях, томография и сканирование. Опухоль подлежит удалению.

Гемангиома

располагается в синовиальной оболочке и сухожильных влагалищах, обычно в коленном суставе.

Характерны приступы острого отека сустава, нередко связанные с минимальной травмой, боль и неприятные ощущения из-за заклинивания и блокирования сустава. При пальпации иногда удается обнаружить уплотнение мягких тканей сустава, гипертрофию эпифиза. При пункции сустава получают либо кровь, либо темно-желтую жидкость с высоким содержанием билирубина.

Диагноз нередко можно подтвердить только при артроскопии, ангиографии.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль

возникающая в эпифизе бедренной, большеберцовой, лучевой костей. Характерны резкая боль, усиливающаяся при движении и утолщении конца кости. Рентгенологически обнаруживается большая "рентгенонегативная" зона, округлая, с множественными перегородками. Периостальная реакция отсутствует.

К доброкачественным опухолям, которые могут симулировать артрит, также относятся простые солитарные кисты, локальная эозинофильная гранулема, липома, фиброма. Две последние представляют интерес для ревматолога.

Липома

локализуется обычно в субсиновиальном жире и на связке надколенника. Может обнаруживаться в сухожильной оболочке кистей, запястья, стоп и голеностопных суставов. Поражаются разгибательные сухожилия чаще симметрично. Полагают, что эта опухоль нередко возникает в ответ на хроническое раздражение, часто связана с дегенеративными заболеваниями суставов и не должна классифицироваться как неоплазма.

Истинная фиброзная опухоль

встречается редко, обычно развивается у пожилых людей вследствие виллонодулярного синовита. Хирургического лечения не требуется.

Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)

развивается у лиц молодого возраста, локализуется в синовиальной оболочке суставов обычно нижних конечностей. Характерны нарастающая боль, припухлость и болезненность вокруг сустава. Рентгенологически обнаруживаются тень с кальцинатами, кистозные изменения кости. Лечение: радикальное удаление, облучение.

Хондросаркома

поражает хрящ коленного, плечевого сустава, таза. Локализуется обычно вблизи прикрепления мышц. Боль в суставе очень выражена, усиливается ночью; выявляются плотная припухлость около сустава, иногда сгибательные контрактуры. Рентгенологически видна куполообразная тень с кальцификатами. Лечение - радикальная операция.

Метастатические опухоли в суставах

встречаются редко, но могут находиться в мелких периферических костях (надколенник, фаланги, в которых метастаз обычно локализуется вблизи сустава). Чаще всего источником метастаза является карцинома легких. Может произойти тотальная деструкция надколенника с развитием резких болей в суставе, выпотом и кровоизлиянием в сустав. В синовиальной жидкости обычно обнаруживаются злокачественные клетки.

Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов. Гистиоцитома

доброкачественная опухоль в виде одного или, реже, множественных узелков различных размеров, располагающихся в коже или в фасциальных структурах, главным образом нижних конечностей. Рост узелков происходит медленно, иногда прекращается. Разнообразие микроскопического строения опухоли, связанное с клеточным полиморфизмом ее источников, частое накопление в элементах опухоли липидов и гемосидерина привели к обилию синонимов этого заболевания: ангиофиброма, ангиофиброксантома, сидероксантома.

Эпителиоидная саркома

проявляется в виде плотных малоболезненных узелков диаметром до нескольких сантиметров, склонна к изъязвлению. Опухоль имеет тенденцию распространяться вдоль фасций и сухожилий. Преимущественно локализуется на конечностях (ладонная поверхность пальцев, разгибательная поверхность предплечья, передняя поверхность голеней). Название "эпителиоидная" дано из-за внешнего сходства элементов опухоли с клетками плоского эпителия. Лечение оперативное.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

БУЗ ВО «ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1»

Нодулярный теносиновит

пальцев кисти

ортопедов-травматологов и слушателей ИДПО

Составители:

Заведующий отделением микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

д.м.н. Ходорковский М.А.

Врач отделения микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

к.м.н. Скорынин О.С.

Воронеж - 2015

Введение

Нодулярный теносиновит - это доброкачественная местно-инвазивная опухоль мягких тканей, чаще всего поражающая синовиальные оболочки и сухожильные влагалища пальцев кисти. Нодулярный теносиновит - второе по частоте встречаемости (после сухожильного ганглия) новообразование мягких тканей кисти. Заболевание впервые описал в 1852 году французский хирург Эдуард Шассеньяк (Édouard-Pierre-Marie Chassaignac ), назвав его «раком сухожильного влагалища».

Рис. 1. Эдуард Шассеньяк (1804 - 1879)

В дальнейшем это новообразование получило множество названий: ворсинчатый артрит, гигантоклеточная фиброгемангиома, гистиоцитарная ксантоматозная гранулема, доброкачественная гигантоклеточная синовиома, доброкачественная синовиома, ксантогранулема, ксантома, ксантосаркома, миелоидная эндотелиома, миелоксантома, миелома сухожильного влагалища, миелоплаксическая опухоль, плазмоцитарный синовит, склерозирующая гемангиома, фиброгемосидерическая опухоль, фиброзная ксантома, фиброма сухожилия, эндотелиома. В современной отечественной литературе данная нозология именуется «нодулярный теносиновит», в зарубежной - «гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ (giant cell tumor of the tendon sheath - GCTTS)» или «пигментированный ворсинчато-узловатый синовит (pigmented villonodular synovitis - PVNS)».

Заболевание обычно возникает у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, несколько чаще у женщин (64%). Частота встречаемости в популяции: 1 случай на 50 000. Несмотря на доброкачественный характер новообразования, частота местных рецидивов после хирургического лечения достигает 47%.

Этиология и патогенез

Такое количество наименований у одного заболевания свидетельствует об отсутствии единого взгляда на его этиопатогенез. Предполагалось, что эта патология возникает вследствие метаболических нарушений или воспалительного процесса. В дальнейшем, анализ ДНК и иммуногистохимические исследования показали наличие в очагах нодулярного теносиновита клеточных популяций, имеющих некоторые опухолевые характеристики. Однако принадлежность нодулярного теносиновита к доброкачественным или злокачественным новообразованиям соединительной ткани долгое время была предметом дискуссий. В настоящее время доказано, что, несмотря на высокую частоту местных рецидивов, нодулярный теносиновит не является злокачественным новообразованием и не метастазирует. Большинство специалистов считают, что причиной возникновения нодулярного теносиновита является реактивная или регенеративная гиперплазия, связанная с воспалительным процессом. Вместе с тем, фактор воспаления, запускающий этот механизм, до настоящего времени не идентифицирован ни клинически, ни экспериментально.

Клиника

Нодулярный теносиновит клинически проявляется как медленно растущее опухолевидное образование, располагающееся под кожей пальцев и кисти, вблизи сухожилий или суставов. Опухолевые узлы могут быть одиночными и множественными (рис. 2). Типичная локализация опухолей при нодулярном теносиновите - проксимальные фаланги II, III и IV пальцев кисти (рис. 3). Тыльная поверхность фаланг поражается в 57%, волярная - в 37%, обе поверхности - в 6% случаев. Размер опухоли в среднем составляет 1,6±0,6 см, и, как правило, не превышает 4 см. Большие опухоли могут охватывать фалангу циркулярно. Взаимосвязи между размером опухоли, ее локализацией, полом и возрастом пациентов не обнаружено. В 15% - 28% случаев растущая опухоль может вызвать деструкцию костной ткани фаланги без признаков инфильтративного роста. Болевой синдром при нодулярном теносиновите не характерен. Обычно пациенты обращаются с жалобами на деформацию пальца.

Патологическая анатомия

Макроскопически нодулярный теносиновит выглядит как один или несколько опухолевых узлов белого или серого цвета с желтыми участками в местах скопления ксантомных клеток и гемосидерина. Опухоль часто имеет дольчатое строение в виде узла с сателлитами, покрыта более или менее выраженной псевдокапсулой (рис. 4, 5).

Микроскопически при нодулярном теносиновите обнаруживаются перемычки из плотной фиброзной ткани, придающие опухоли узловатый вид. Характерно наличие нескольких типов клеток:

Маленькие круглые или продолговатые, часто с почковидными или расщепленными ядрами, иногда с заметными ядрышками;

Продолговатые, часто веретенообразной формы;

Гигантские клетки, имеющие 8-10 однотипных ядер и ксантомные клетки с редкими митозами (рис. 6).

Митотическая активность - низкая (3-5 митозов на 10 полей зрения). Изредка наблюдаются зоны некроза.

Классификация нодулярного теносиновита пальцев кисти

Многие авторы выделяют два типа нодулярного теносиновита - ограниченный и диффузный (встречается редко). В настоящее время общепринятой является классификация, предложенная в 2001 году пластическим хирургом из Саудовской Аравии Mohammad M. Al-Qattan. (таб. 1).

Таблица 1.

Классификация нодулярного теносиновита кисти (M . M . Al - Qattan , 2001)

Таблица 1(продолжение).

(вся опухоль не окружена одной псевдокапсулой)		Один главный узел (с псевдокапсулой) и несколько сателлитных узлов в пределах одной анатомической зоны
		Диффузный тип в виде множества гранулоподобных образований без псевдокапсулы
		Мультицентрический тип в виде нескольких отдельных самостоятельных узлов в пределах одного пальца

Частота встречаемости различных типов нодулярного теносиновита представлена на диаграмме (рис. 7).

Рис. 7. Частота встречаемости различных типов нодулярного теносиновита кисти

Диагностика нодулярного теносиновита

Учитывая поверхностное расположение новообразований при нодулярном теносиновите, начинать диагностику следует с ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей. Для этого используют ультразвуковые сканеры высокого разрешения с высокочастотным линейным датчиком (7,5 - 13 МГц) и функцией цветового допплеровского картирования (ЦДК). С помощью УЗИ можно визуализировать опухолевые узлы и их положение по отношению к сухожильным влагалищам и суставам, уточнить размеры, эхогенность, наличие зон костной деструкции (рис. 9). Степень васкуляризации опухоли оценивают с помощью ЦДК. Как правило, нодулярный теносиновит при УЗИ выглядит как гипоэхогенное новообразование, имеющее гомогенную структуру и всегда контактирующее с сухожильным влагалищем или суставной капсулой (рис. 8). При ЦДК в половине случаев выявляется периферический тип кровоснабжения опухоли, в остальных наблюдениях - сочетание периферического и центрального типов. Менее чем в половине наблюдений отмечается гиперваскуляризация опухоли (рис. 10).


Рис. 8. Продольная сонограмма ладонной поверхности IV пальца. На уровне пястно-фалангового сустава имеется солидное, гомогенное, гипоэхогенное новообразование (отмечено крестиками), непосредственно контактирующее с сухожилием сгибателя (обозначено буквой Т).

Рис. 9. Продольная сонограмма ладонной поверхности I пальца. На уровне проксимальной фаланги имеется солидное, гомогенное, гипоэхогенное новообразование (отмечено крестиками), непосредственно контактирующее с сухожилием сгибателя (обозначено буквой Т). Стрелками отмечена зона костной деструкции.

Рис. 10. Поперечная сонограмма II пальца. А - На уровне проксимальной фаланги имеется солидное, гомогенное, гипоэхогенное новообразование (отмечено крестиками), циркулярно охватывающеес сухожилие сгибателя (обозначено буквой Т). Б - при ЦДК обнаружен центральный и периферический кровоток.

Стандартная рентгенография кисти малоинформативна для диагностики нодулярного теносиновита, но позволяет выявить очаги костной деструкции. Основные причины возникновения костной патологии при нодулярном теносиновите представлены на схеме (рис. 11). На рис. 12 представлена рентгенографическая картина типичных вариантов костной деструкции при нодулярном теносиновите.

Рис. 11. Причины возникновения костной деструкции при нодулярном теносиновите.

Методом выбора в диагностике нодулярного теносиновита является магнитно-резонансная томография (МРТ). Типичный для этой патологии результат МРТ - наличие четко отграниченного узлового образования, дающего изоинтенсивный к мышечной ткани сигнал в режиме Т 1 -взвешенных изображений. В режиме Т 2 -взвешенных изображений сигнал слабый или умеренный (рис. 13 - 15). Может наблюдаться градиентный отраженный сигнал при наличии отложений гемосидерина и повышение интенсивности при контрастировании (рис. 16).

Рис. 13. Осевая магнитно-резонансная томограмма пальцев кисти в режиме Т 1 -взвешенных изображений
Рис. 14. Осевая магнитно-резонансная томограмма пальцев кисти в режиме Т 2 -взвешенных изображений
Рис. 15. Сагиттальная магнитно-резонансная томограмма пальца в режиме Т 1 -взвешенных изображений
Рис. 16. Осевая магнитно-резонансная томограмма кисти в режиме Т 1 -взвешенных изображений с контрастным усилением

Тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли с цитологическим исследованием материала может оказаться полезной для дифференциальной диагностики нодулярного теносиновита с другими новообразованиями мягких тканей пальцев кисти (рис. 17).

Дифференциальный диагноз

Перечень новообразований мягких тканей пальцев кисти, с которыми необходимо дифференцировать нодулярный теносиновит, представлен в таблице 2. Вышеперечисленные методы инструментальной диагностики позволяют успешно решить эту задачу.

Таблица 2.

Новообразования, с которыми необходимо дифференцировать нодулярный теносиновит

НОВООБРАЗОВАНИЯ
Сосудистые	Костные	Периферических нервов	Кожи	Мягких тканей
Гемангиома Гломус-ангиома Энхондрома Остеоид-остеома Остеобластома Гигантоклеточная опухоль Периостальная хондрома Синовиальный хондроматоз Невринома Фибролипоматозная гамартома Нейрофиброматоз Мукоидная киста Нодулярный фасциит Пиогенная гранулема Рубцовая ткань Ограниченный фиброматоз Ганглий Липома Фиброма Гранулема инородных тел Подагрический тофус

Лечение нодулярного теносиновита пальцев кисти

Общепринятым методом лечения нодулярного теносиновита является хирургическое удаление опухолевых узлов с капсулой. Рекомендуется использовать для этого деликатные инструменты и средства оптического увеличения. Вместе с опухолью следует удалять скомпрометированные участки сухожильного влагалища, суставной капсулы, надкостницы, связочного аппарата и даже сухожилия. Операция может быть выполнена под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту или по Брауну-Усольцевой. Необходимо использовать местные анестетики длительного действия, так как после радикального удаления опухоли может потребоваться пластика сухожилий, связок и даже артропластика. При локализации опухоли на уровне пястно-фаланговых суставов или проксимальнее, показана проводниковая блокада плечевого сплетения. При небольших одиночных узлах разрез кожи производят в косом или поперечном по отношению к оси пальца направлении.

При больших и множественных новообразованиях разрезы должны быть Z-образными или зигзагообразными. Прямых продольных разрезов следует избегать. Определенные трудности возникают при распространенном процессе, захватывающем и волярную и тыльную поверхности пальца. В таких случаях, при планировании и осуществлении доступа следует сохранять сосудисто-нервные пучки пальца. Опухоли, имеющие выраженную капсулу, удаляются достаточно просто. Для отделения опухоли от окружающих тканей рекомендуется использовать периостальный элеватор-распатор типа Freer, применяемый в стоматологии и оториноларингологии (рис. 18).

Рекомендуется следующий технический прием: опухоль пинцетом смещают «взад-вперед», одновременно отделяя опухолевый узел элеватором от окружающих тканей (рис. 19). Благодаря этому снижается риск того, что мелкие опухолевые сателлиты останутся неудаленными.

Рис. 19. Мобилизация опухолевого узла с помощью элеватора.

Тщательному удалению сателлитных узлов и отрогов следует уделить особое внимание, поскольку очень мелкие фрагменты опухоли плохо дифференцируются от окружающих тканей и могут стать причиной рецидива. При наличии очагов костной деструкции выполняют их кюретаж. В ряде случаев, вместе с опухолью удаляются фрагменты сухожилий или кольцевидных связок, что является показанием к их первичной реконструкции (рис. 20).

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложнения: потеря чувствительности пальца (6%), ограничение подвижности в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (6%), формирование болезненного рубца (11%). Гнойно-некротические осложнения наблюдаются в 1% случаев.

Профилактика рецидивов нодулярного теносиновита

Характерной особенностью нодулярного теносиновита пальцев кисти является высокая частота местных рецидивов (до 47%). По мнению большинства специалистов, чаще всего рецидивируют опухоли II типа. К факторам риска возникновения рецидива нодулярного теносиновита относятся:

Локализация в области дистального межфалангового сустава.
Нерадикальная операция.
Наличие костной деструкции.
Высокая митотическая активность при гистологическом исследовании.
Локализация опухоли вблизи сустава, пораженного артритом.
Отсутствие в ДНК опухолевых клеток гена-супрессора nm 23.
Опухоли II типа.

С целью профилактики рецидива нодулярного теносиновита рекомендуется послеоперационная лучевая терапия (ежедневная доза 1,5 - 2 Gy, суммарная очаговая доза 15 - 25 Gy). Показаниями к назначению лучевой терапии являются:

Нерадикальное удаление опухоли.
Высокая митотическая активность клеток.
Костная деструкция.

Рецидивирование нодулярного теносиновита является показанием к повторному оперативному вмешательству.

Что такое теносиновит?

Заболевание поражает пальцы ног и рук и возникает из-за постоянного травмирования сухожилий и хронических воспалений суставов.

Классификация

Почему возникает?

Причин возникновения теносиновита довольно много. Ученые выделяют факторы, провоцирующие недуг, такие как:

частое травмирование сухожилий;
артриты;
артроз;
генетическая предрасположенность;
ВИЧ-инфекция;
туберкулез;
бурсит;
нарушения обмена веществ;
васкулит;
венерические заболевания;
чрезмерные физические нагрузки.

На фоне слабого иммунитета возможен рецидив болезни.

Симптомы: как распознать заболевание?

Болевой синдром разных форм:
- острый;
- ноющий;
- периодический;
- длительный.
Отеки конечностей.
Изменение пигментации кожи.
Нарушения двигательной активности.

Диагностика разными методами

Ультразвуковые исследования

Исследование поможет установить степень поражения.

Рентгенография

МРТ и биопсия

Нодулярный теносиновит (доброкачественная гнгантоклеточная синовиома, по G. Geiler) впервые был описан Chossignac (1852). На протяжении всех последующих лет сущность этого процесса была предметом дискуссии. Высказывались соображения о его метаболической, гранулематозной и бластоматозной природе, что выразилось в большом количестве синонимов ксантома сухожилия, ксантоматозная гигантома, миелоксантома сухожилия, гигантоклеточная саркома, гигантома сухожилия, гнгантоклеточная опухоль сухожильного влагалища, фиброэндотелиома сустава, синовиэндотелиома, вариант фиброзной гистиоцитомы. Различное определение процесса ие дает возможности судить о его истинной частоте. По Schajowicz (1981), нодулярный теносиновит был обнаружен в 151 случае среди 305 псевдоопухолей суставов.
В 15% процесс возникает в области синовиальной оболочки суставов , в 80% - в сухожильных влагалищах, в 5% - в слизистых сумках.

Возможен истинный рецидив , обычно спустя несколько лет после операции. Метастазы не наблюдаются. Макроскопически образование представляет собой плотный узел диаметром до 2-5 см, иногда дольчатый, на разрезе серовато-белого, желтоватого, иногда охряно-желтого цвета; изредка состоит из нескольких слившихся в конгломерат узелков. Микроскопическая картина крайне полиморфна: узел построен из мелких веретенообразных клеток с темным вытянутым ядром и узким ободком цитоплазмы, которые напоминакл фиброциты, и из более крупных овальных клеток со светлым округлым ядром и широким ободком цитоплазмы. Среди этих клеток рассеяны в различном количестве многоядер ные гигантские клетки с гомогенной, часто вакуолизированной цитоплазмой. Веретенообразные клетки формируют тяжи, идущие в различных направлениях, заключенные в мощные пучки коллагеновых и аргирофильных волокон. Округлые клетки располагаются мелкими рыхлыми скоплениями, в которых волокнистая субстанция не определяется. Эти клетки рассматриваются некоторыми авторами как «гистиоцитоподобные». Постоянной структурной особенностью является наличие многочисленных щелевидных пространств, выстланных светлыми клетками вытянутой формы.

В выстилке этих пространств принимают участие и гигантские клетки. В периферических отделах, реже в глубине узла, встречаются поля ксантомных клеток, гемосидерофагов. Зерна гемосидернна располагаются и внеклеточно. Иногда ксантоматоз выражен столь резко, что предлагают выделять ксантоматозную форму процесса. Строма узла представлена аргирофильными и коллагеновыми волокнами, местами с явлениями склероза и гиалиноза, иногда достигающих высокой степени.

К этому описанию , приведенному нами в прошлых изданиях, следует добавить некоторые детали из работ G. Geiler. По его мнению, узел построен на основе принципа синовиальных структур и имеет бифазный клеточный состав, причем эпителиоидиая фаза выражена нерезко, но во всех случаях при детальном исследовании может быть обнаружена. Узел большей частью окружен коллагеновой капсулой, от которой в его толщу вступают фиброзные пучки, делящие его на отдельные поля.

Отложение липидов - результат некроза клеток при травме, кровоизлияниях, часто отмечают лимфостаз, который, возможно, и является причиной прогрессирующего гиалиноза стромы.

Липиды и гемосидерин располагаются преимущественно внутриклеточно, как результат фагоцитарной активности клеток, свойственной синовиальной оболочке и в норме. Следует отметить неравномерное распределение в узле щелевидных пространств, из-за которого встречаются значительные участки ткани, в которых щели отсутствуют, кроме щелей, можно встретить и тубуляр-ные образования, иногда разветвленные и с сосочковыми выростами. Опухолевая природа процесса четкими фактами не подтверждена.

В литературе имеются указания на доброкачественные опухоли менисков . Описанные опухоли микроскопически были липомы, одна у 29-летнего пациента рецидивировала, располагаясь в толще мениска, но была четко отграничена, локализовалась дорсально от изначально удаленной опухоли. Имеется сообщение о фиброхоидроме коленного сустава (у 14-летней больной). Опухоль исходила из наружной области мениска или из переходной к связкам зоны. Микроскопически гнезда пролиферации хондроцнтов с фиброзной трансформацией. Подозрение на малигнизацию не возникло. Опухоль была удалена, 2 года - без нарушения функции и рецидива.

Нодулярный теносиновит называют также гигантоклеточной синовиомой. Это новообразование узловатого типа, которое образуется в основном на пальцах кисти, стоп, крайне редко на крупных суставах. Очень распространено.

В 80% случаев заболевание диагностируется в сухожильных влагалищах, в 15% - в синовиальной оболочке сустава, в 5% - в слизистой сумки.

Заболевание склонно к рецидивам, в основном из-за того, что при операции новообразование не удаляют полностью. Истинный рецидив может быть через несколько лет после операции.

Опухоль не дает метастазов. Образование представляет собой плотный узел, который может достигать размером 2-5 см. иногда может иметь дольчатую структуру. Цвет – серо-белый желтоватый.

Особенностью являют клетки очень больших размеров и характерной формы. Также отличительной особенность является большое количество пространств между клетками в виде щелей.

Основными причинами развития заболевания называют:

старость;
врожденные дефекты соединительной ткани;
воспалительные процессы в суставах;
постоянные перегрузки сухожилия на работе или в домашнем хозяйстве.

Пока не известно, что становиться первопричиной: сухожилие сгибатели или оболочка сухожильного влагалища в зоне кольцевидных связок. Из-за того, что диаметры влагалища и сухожилия не сходятся, возникает воспалительно-дегенеративный процесс, и на сухожилии образуется узелок. Участок становится уже и при движении человек слышит щелчок. Постепенно синовиальная оболочка начинает раздражаться, и процесс прогрессирует быстрее.

Обычно этот вид заболевания долго никак не проявляется и не имеет явных симптомов. Изолированные образования по протяжение долгих лет могут не давать о себе знать, понемногу увеличиваясь. После того, как они становятся достаточно большими, опухоли начинают давить на нервы, вызывая боли, а также ограничивая сустав в движении.

Характерной особенностью являются щелчки при сгибании и разгибании пальцев. Они возникают, из-а изношенности и недостаточного питания тканей, а также образований, которые становятся препятствиями на пути движения сустава. У пожилых людей это заболевание может возникнуть на фоне других патологий или само по себе из-за нарушений в процессах питания и слабости суставов.

Большие нагрузки или инфекции могут вызвать воспалительный процесс, который в результате доставит сильные боли, невозможность двигать пальцами.

Обычно выраженный узелок чувствуется при пальпации ладони около сухожилия сгибателя пальца.

Диагностика

Для определения врач проводит осмотр, пальпацию и собираем анамнез. На ощупь новообразования округлые и твердые. Важно отличить их от ревматических узелков, кисты, подкожной кольцевой гранулемы.

Как лечить

Так как это образование доброкачественное лечение не требуется до тех пор, пока оно не приносит неудобств человеку.

При наличии воспаления эффективно использование глюкокортикостероидов в сухожилие. Также используют фонофорез, электрофорез.

Если новообразование доставляет большие неудобства, проводят операцию, удаляя его. Однако при этом могут образоваться спайки и нарушиться движение сухожилия. Также стоит учитывать, что вероятность рецидива достаточно велика и со временем опухоль может появиться снова.

Нодулярный теносиновит - симптомы и лечение

Огромное количество людей ежедневно сталкивается с различными повреждениями мышц, связок и сухожилий. Полученные травмы могут спровоцировать развитие патологических процессов и возникновение болезней. В данной статье мы подробно рассмотрим недуг, который поражает сухожилия, опишем причины возникновения, симптоматику и способы избавления от него.

Определение

Нодулярный теносиновит – это воспалительный процесс, возникающий снаружи на синовиальной оболочке сухожилий пальцев верхних и нижних конечностей. Вследствие такого явления в поражённой области возникают доброкачественные опухолевые новообразования. Впервые недуг был описан французским ученым и хирургом в 1952 году. Сегодня он встречается очень часто. Несвоевременное лечение может привести к утрате функций сустава и инвалидности.

Длительный период времени учёные не могли подобрать одно название этой болезни. Это связано с отсутствием единого взгляда на его этиологию и патогенез. Были догадки, что патология появляется вследствие нарушений и воспалительных процессов. Результаты проведённых иммуногистологических исследований и анализа ДНК показали присутствие совокупности клеток, которым присущи опухолевые характеристики. Дальнейшее их изучение дало возможность определить, что новообразования являются доброкачественными.

Появившиеся опухоли располагаются под кожным покровом возле сустава и связок. Новообразования бывают одиночными и множественными. Основным местам локализации недуга являются фаланги пальцев на руках и ногах.
С помощью микроскопических исследований было изучено форму, размер и строение появившихся опухолей. Это дольчатые образования, которые сверху покрыты капсулой и имеют белый или серый окрас. Размеры узлов может быть разнообразными и варьируются от 1,6 до 6 см. Они растут очень медленно и зачастую не превышают 4 см.

Классификация

В медицинской практике классификация заболевания зависит от следующих характеристик:

формы протекания;
причин развития;
выраженности клинических признаков.

По форме протекания недуга различают следующие виды:

В зависимости от причин, способствующих развитию нодулярного теносиновита, выделяют такие типы:

В свою очередь асептический тип вызван различными травмами и нарушениями и подразделяется на:

травматический;
диабетический;
аллергический;
иммунодефицитный;
эндокринный.

Инфекционный вид характеризуется возникновением гнойных выделений и бывает:

бактериальный;
вирусный;
грибковый;
специфический;
неспецифические.

По степени проявления клинических признаков заболевание бывает:

Существует огромное количество факторов, которые способствуют развитию воспалительных процессов в соединительной оболочке вокруг связочного аппарата. Основными из них являются:

повреждение и травмы мышечно-связочного аппарата;
артрит, артроз;
остеопороз;
васкулит;
бурсит;
ослабленный иммунитет, который не в силах побороть инфекции, попавшие в возникшую рану;
наследственность;
инфекционные заболевания (ВИЧ, туберкулёз, сифилис);
чрезмерные физические нагрузки.

В случаях, когда в открытую рану попадает различного рода инфекция, терапия с использованием лекарственных препаратов будет более длительной. В период лечения любая двигательная активность будет затруднена. После избавления от недуга функциональное состояние сустава нормализуется.

Частой причиной возникновения является пожилой возраст. Именно в этот период времени ухудшается доставка питательных и полезных веществ в ткани. В результате ухудшается их состояние и возникает потеря функциональных способностей, а также увеличивается риск возникновения болезней и травм при малейшем воздействии на организм.

Ежедневно мы выполняем практически одни и те же движения, при которых задействованы только определенные группы мышц. Частое воздействие на них приводит к появлению нодулярного теносиновита.

Симптоматика

При возникновении недуга симптоматика возникает постепенно. Поначалу это небольшой дискомфорт в области пораженного сустава, а через некоторое время ситуация усугубляется и признаки стают все заметнее. В связи с тем, что симптоматика может длительное время себя не проявлять люди не сразу обращаются за помощью. Основным возникающим симптомом, свидетельствующим о на явности данного недуга, является своеобразный хруст в суставах при сгибании и разгибании пальцев конечностей. Помимо хруста возникает ряд других признаков, таких как:

болевые ощущения;
отёчность;
затруднение двигательной активности;
изменения цвета кожного покрова.

Болезненность может носить различный характер и быть:

Со временем она может распространяться на всю конечность аж до плеча, а особенное её усиление происходит при выполнении какого-либо движения.

Новообразования становятся заметными, кожа вокруг них может припухать и краснеть.
При возникновении такой симптоматики нужно максимально быстро обратится за помощью в больницу. От этого очень зависит способ и длительность лечения.

Диагностика

После обращения в медицинское учреждение будет проведено ряд действий, с помощью которых будет установлен правильный диагноз и назначен необходимы курс терапии. Сначала проводится визуальный осмотр при помощи пальпации поражённого места, после этого пациенту необходимо сдать общий анализ крови и пройти следующие виды обследования:

Для диагностирования недуга используют метод ультразвукового исследования. С его помощью можно увидеть количество и размер опухолей, а также подробно рассмотреть место локализации. Степень образования новых кровеносных сосудов на узлах можно определить, используя функцию цветового доплеровского сканирование. Зачастую по результатам проведённого УЗИ видно, что данное образование расположено очень плотно возле сухожилий и контактирует с ним.

Данный вид диагностики применяется для того, чтобы увидеть наличие патологических изменений в костях. Основными причинами возникновения костной деструкции при болезни являются:

повышение внутрисуставного давления;
эрозия метаэпифиза;
активный рост опухолей;
компрессионная атрофия.

Широко используемым методом является магнитно-резонансная томография верхних и нижних конечностей. Он дает возможность рассмотреть опухоль со всех сторон.

Помимо УЗИ, рентгена и МРТ также используется биопсия. У пациента с места поражения берется небольшой кусочек ткани, который изучается с помощью цитологического исследования. Такая процедура дает возможность отличить новообразования, вызванные недугом от других видов опухолей.

Новообразования, с которыми необходимо дифференцировать данное заболевание:

гемангиома;
липома;
фиброма;
рубцовая ткань;
невринома;
мукоидная киста;
нейрофиброматоз;
остеобластома.

Процесс дифференциации можно провести без особых проблем используя вышеперечисленные методы диагностики.

Для избавления от недуга используют следующие виды терапии:

медикаментозный;
физиотерапевтический;
хирургический.

Для повышения эффективности того или иного метода лечения, а также максимально быстрого выздоровления используют комплексную терапию.

Медикаменты

Для избавления симптоматики, возникающей при нодулярном теносиновите, используются медикаментозные средства местного и системного воздействия, которые помогают снять:

болевые ощущения;
припухлость;
отёчность;
покраснение;
воспалительные процессы.

Для лечения назначаются следующие группы препаратов:

противовоспалительные средства;
антибиотики;
препараты, способствующие укреплению иммунной системы;
анальгетики;
обезболивающие средства;
лекарственные средства, улучшающие обмен веществ.

Курс и длительность приема медикаментов устанавливается индивидуально для каждого пациента и зависит от места локализации и количества новообразований. Запрещено использование каких-либо средств самостоятельно без назначения лечащего врача, вследствие этого могут возникнуть серьезные осложнения.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы терапии способствуют восстановлению утраченных функций поражённых суставов.

Наиболее часто используют такие:

Хирургическое лечение

Удаление узлов зачастую происходит с помощью операции. Для вмешательства используют деликатные хирургические инструменты и специальные приспособления для оптического увеличения. Совместно с опухолью происходит удаление скомпрометированных участков сухожильного влагалища, капсулы, а иногда и частичек самого сухожилия.

Данная процедура проводится с использованием проводниковой анестезии, при которой происходит блокада передали нервного импульса в пораженный участок тела. Помимо такой анестезии применяют также анестетики, который имеют большую длительность действия. После удаления крупных узлов пациенту иногда проводят пластику сухожилий, а в некоторых случаях и артропластику.

При удалении одного узла на фаланге пальца делается косой или поперечный разрез по отношению к оси пальца. Удаление нескольких новообразований происходит с помощью зигзагообразного или Z-образного разреза. Очень часто возникают трудности при удалении опухолей, расположенных на тыльной и волярной поверхности пальца.
Узлы, которые имеют плотную капсулу, удаляются без особых проблем. Иногда капсулы нет и приходится проводить отделение образования от вблизи расположенных тканей.

Данное действие выполняется с использованием специального периостального элеватора-распатора типа Freer, который очень часто используется в области стоматологии и оториноларингологии. С помощью пинцета происходит небольшое расшатывание узла, а затем его удаление элеватором от тканей. Удаление происходит очень тщательно, чтобы не осталось кусочков и не возник рецидив данного заболевания. В случаях повторного возникновения узлов снова проводится хирургическое вмешательство.

После проведения операции могут возникнуть следующие осложнения:

потеря чувствительности пальца;
ухудшение подвижности в суставах;
появления болезненности в области рубца.

Профилактика

Известно, что данный недуг склонен к повторному возникновению. Чтобы этого не случилось нужно четко придерживаться всех рекомендаций лечащего врача в период терапии и реабилитации. Помимо этого рекомендуется употреблять пищу богатую на витамины и белки. Такие продукты будут способствовать укреплению иммунной системы.

Очень важно помнить, что самолечение могут привести человека к инвалидности поскольку в мышцах поражённой конечности начнет возникать процесс атрофии, и она станет недееспособной.

Воронежская областная
клиническая больница №1

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

БУЗ ВО «ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1»

Нодулярный теносиновит

пальцев кисти

ортопедов-травматологов и слушателей ИДПО

Составители:

Заведующий отделением микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

д.м.н. Ходорковский М.А.

Врач отделения микрохирургии БУЗ ВО ВОКБ № 1

к.м.н. Скорынин О.С.

Воронеж – 2015

Введение

Нодулярный теносиновит – это доброкачественная местно-инвазивная опухоль мягких тканей, чаще всего поражающая синовиальные оболочки и сухожильные влагалища пальцев кисти. Нодулярный теносиновит — второе по частоте встречаемости (после сухожильного ганглия) новообразование мягких тканей кисти. Заболевание впервые описал в 1852 году французский хирург Эдуард Шассеньяк (Édouard-Pierre-Marie Chassaignac ), назвав его «раком сухожильного влагалища».

Рис. 1. Эдуард Шассеньяк (1804 – 1879)

В дальнейшем это новообразование получило множество названий: ворсинчатый артрит, гигантоклеточная фиброгемангиома, гистиоцитарная ксантоматозная гранулема, доброкачественная гигантоклеточная синовиома, доброкачественная синовиома, ксантогранулема, ксантома, ксантосаркома, миелоидная эндотелиома, миелоксантома, миелома сухожильного влагалища, миелоплаксическая опухоль, плазмоцитарный синовит, склерозирующая гемангиома, фиброгемосидерическая опухоль, фиброзная ксантома, фиброма сухожилия, эндотелиома. В современной отечественной литературе данная нозология именуется «нодулярный теносиновит», в зарубежной – «гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ (giant cell tumor of the tendon sheath — GCTTS)» или «пигментированный ворсинчато-узловатый синовит (pigmented villonodular synovitis — PVNS)».

Этиология и патогенез

Клиника

Нодулярный теносиновит клинически проявляется как медленно растущее опухолевидное образование, располагающееся под кожей пальцев и кисти, вблизи сухожилий или суставов. Опухолевые узлы могут быть одиночными и множественными (рис. 2). Типичная локализация опухолей при нодулярном теносиновите – проксимальные фаланги II, III и IV пальцев кисти (рис. 3). Тыльная поверхность фаланг поражается в 57%, волярная – в 37%, обе поверхности – в 6% случаев. Размер опухоли в среднем составляет 1,6±0,6 см, и, как правило, не превышает 4 см. Большие опухоли могут охватывать фалангу циркулярно. Взаимосвязи между размером опухоли, ее локализацией, полом и возрастом пациентов не обнаружено. В 15% — 28% случаев растущая опухоль может вызвать деструкцию костной ткани фаланги без признаков инфильтративного роста. Болевой синдром при нодулярном теносиновите не характерен. Обычно пациенты обращаются с жалобами на деформацию пальца.

Рис. 2. Нодулярный теносиновит дистальной фаланги II пальца.

Заболевания периартикулярных тканей области кисти

П ериартикулярные поражения мягких тканей, в том числе области кисти, – нередкая причина обращения за медицинской помощью. Генез этих заболеваний чаще всего состоит в дегенеративно-воспалительном поражении сухожилий и/или сухожильных влагалищ, возникающем в результате относительной перегрузки на фоне возрастных изменений или вследствие системного дефекта соединительной ткани, что имеет место при гипермобильном синдроме. Однако ряд мягкотканных поражений имеет другой, пока не вполне ясный генез, например изменения ладонного апоневроза при болезни Дюпюитрена или пальмарный фасциит при опухолях различных локализаций.
Основу диагностики мягкотканных поражений составляет анализ жалоб и клинический осмотр. Симптоматика поражений сухожильного аппарата у лиц старшей возрастной группы нередко возникает на фоне проявлений узелкового остеоартроза кистей (узелки Гебердена, Бушара), что может привести к ошибочному заключению, что все имеющиеся симптомы (боли, онемение, “щелчки” при движениях пальцев) связаны только с остеоартрозом. Подобная неверная интерпретация жалоб приводит к неадекватному лечению.

Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев кисти
Характерная симптоматика этого заболевания отражена в одном из его названий – “защелкивающийся палец”. Главным симптомом нодулярного теносиновита является отчетливый щелчок, ощущаемый пациентом при сгибании-разгибании пальца (или нескольких пальцев) кисти. Заболевание встречается у лиц старше 60 лет как изолированно, так и на фоне других проявлений дегенеративного поражения скелета. Развитие нодулярного теносиновита в более молодом возрасте может быть обусловлено особыми видами профессиональной деятельности с перегрузкой пальцев кисти, врожденным системным дефектом соединительной ткани или воспалительными заболеваниями суставов. До настоящего времени неясно, что поражается первично – сухожилие сгибателя или оболочка сухожильного влагалища в наиболее узкой зоне кольцевидных связок, расположенных дистальнее пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов (рис. 1). Несоответствие диаметра сухожильного влагалища и сухожилия сгибателя пальца приводит к дегенеративно-воспалительному продуктивному процессу и образованию узелка на сухожилии. Затрудненное движение сухожилия сгибателя в сухожильном влагалище (“протискивание”) на уровне пальца с освобождением узелка после прохождения суженного участка и ощущается пациентом как щелчок. Возникающий конфликт приводит к раздражению синовиальной оболочки сухожильного влагалища и дальнейшему прогрессированию процесса. В итоге может возникать защелкивание или даже стойкая сгибательная или разгибательная контрактура пальца. Осмотр (пальпация) ладонной поверхности при сгибании-разгибании пальца позволяет обнаружить в проекции пораженного сухожилия отчетливое подвижное утолщение.
Лечение нодулярного теносиновита заключается в ликвидации воспалительного компонента, что позволяет в большинстве случаев добиться восстановления нормального скольжения сухожилия сгибателя пальцев в сухожильном влагалище. Наиболее эффективно введение небольшого количества (1/4 мл дипроспана) длительно действующего микрокристаллического препарата глюкокортикостероида в просвет сухожильного влагалища сгибателя пальца. Точка инъекции располагается на 1–0,5 см проксимальнее межпальцевой складки в проекции пораженного сухожилия сгибателя. При выполнении инъекции 1 мл суспензии препарата разводят 1 мл 0,5% новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида. В каждое пораженное сухожильное влагалище вводится 0,4–0,6 мл смеси. Погружая иглу в направлении сухожильного влагалища, одновременно осуществляют давление на поршень шприца. О нахождении иглы в просвете сухожильного влагалища будет свидетельствовать снижение сопротивления при введении препарата, ощущение пациентом “распирания” в проекции сухожильного влагалища и появление выбухания дистальнее места инъекции. Как правило, для достижения эффекта достаточно одной инъекции. При рецидивах, возникающих через 6–12 мес, процедуру повторяют. При отсутствии эффекта от 2 инъекций (при длительном, многомесячном течении процесса) используют фонофорез или элекрофорез с гиалуронидазой. Инъекции же гиалуронидазы в узелок или сухожильное влагалище нередко вызывают бурную воспалительную реакцию. Данные о результатах хирургического лечения неоднозначны: в частности, ревизия сухожильного влагалища и иссечение утолщения на сухожилии могут приводить к образованию спаек и неудовлетворительным функциональным результатам.

Ганглий (гигрома)
Ганглий представляет собой грыжевое выпячивание стенки сухожильного влагалища разгибателей или сгибателей кисти на уровне лучезапястного сустава. Cообщение образования с сухожильным влагалищем имеет клапанный характер, т. е. синовиальная жидкость поступает при напряжении сухожилия в ганглий, но не обратно. Частично жидкость резорбируется стенками ганглия, что приводит к ее сгущению. Заболевание встречается часто, в основном у женщин молодого и среднего возраста, у которых при осмотре нередко обнаруживаются признаки врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильность суставов). Пациенты жалуются на появление в указанной области болезненного “узелка” размером с 0,5–1 см эластичной или плотной консистенции, неприятные или болевые ощущения в котором связаны с движениями пальцев или кисти. У лиц с выраженной гипермобильностью встречаются гигантские ганглии размером до 5 см (рис. 2). Диагноз устанавливается при обнаружении подвижного мягкотканного образования в проекции сухожильных влагалищ.
Лечение заключается в пункции ганглия (при этом иногда удается получить несколько капель обычной или большой вязкости прозрачной синовиальной жидкости) и введении в его полость 0,2–0,4 мл микрокристаллического препарата глюкокортикостероида. Предпочтительно использование неразведенного триамцинолона ацетата, который в связи с местно-дегенеративным действием может вызывать “слипание” стенок грыжевого мешка и исчезновение образования. При недостаточном эффекте или рецидивировании ганглия производят его иссечение.

Болезнь де Кервена
Полное название этой патологии – стенозирующий теносиновит длинного абдуктора и короткого разгибателя I пальца кисти. Заболевание проявляется приступами резкой боли в области основания I пальца. При этом сами пациенты с трудом могут описать или воспроизвести движение, которое вызывает боль. При осмотре обнаруживается болезненность в области “анатомической табакерки” – той ее стенки, которая обращена к ладони, иногда наблюдается отечность этой зоны (рис. 3). Патогномоничен тест Финкельштейна: пациента просят максимально прижать большой палец к ладони, накрыть его другими пальцами, и образовавшийся “кулак” отвести в локтевую сторону. При этом возникает натяжение вышеуказанных сухожилий и воспроизводится болевое ощущение, знакомое пациенту. Этому заболеванию подвержены недавно родившие молодые женщины и лица среднего и старшего возраста с гипермобильностью суставов.
В легких случаях лечение заключается в ограничении нагрузки на пораженную кисть, ношении ортеза и применении мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными препаратами. При упорном течении проводят локальную инфильтрацию пораженной области глюкокортикостероидом в комбинации с анестетиком. В дальнейшем с целью профилактики рецидивов рекомендуют, по возможности, ограничить нагрузку на кисти.

Рис. 1. Нодулярный теносиновит сгибателей пальцев кисти.

Рис. 3. Отечность в зоне пораженных сухожилий при болезни де Кервена.

Рис. 4. Синдром запястного канала.

Рис. 6. Введение глюкокортикостероида в запястный канал.

Рис. 7. Сгибательные контрактуры IV и V пальцев при болезни Дюпюитрена.

Синдром запястного канала
Это наиболее часто встречающееся заболевание из группы туннельных нейроваскулярных синдромов. Основной (но не единственной) причиной синдрома запястного (карпального) канала является неспецифический тендинит сгибателей пальцев, возникающий преимущественно у женщин после 50 лет. В связи с анатомическими особенностями запястного канала (ригидность стенок) даже умеренно выраженный теносиновит сгибателей пальцев, проходящих в запястном канале вместе со срединным нервом, вызывает сдавление нервного ствола, что и определяет симптоматику (рис. 4). Пациенты жалуются на ощущения онемения, парестезии в пальцах кисти после периодов покоя (утром после сна), в более тяжелых случаях – просыпаются от этих ощущений ночью.
При детальном расспросе выясняется, что эти ощущения локализуются преимущественно в кончиках первых трех пальцев кисти – зоне, чувствительной иннервации срединным нервом. Объективная симптоматика на начальных стадиях заболевания скудна, однако при внимательном осмотре нередко можно видеть выбухание по внутренней поверхности предплечья в проекции сухожилий сгибателей пальцев, прилежащей к поперечной связке запястья (hot-dog sign американских авторов). Этот признак обнаруживается у 80% пациентов и является предиктором успешности локальной инъекционной противовоспалительной терапии (рис. 5).
При длительном сроке заболевания выявляются признаки вовлечения моторных волокон срединного нерва – гипотрофия мышц возвышения большого пальца, что указывает на необратимые изменения и плохой прогноз консервативной терапии.
Диагностика синдрома запястного канала несложна. Принимают во внимание характерное описание пациентом жалоб, их локализацию, а также тесты, предназначенные временно усилить уже имеющееся сдавление срединного нерва (и, соответственно, воспроизвести болевые ощущения).
1. Тест Тинеля – врач осуществляет перкуссию неврологическим молоточком в области канала или оказывает давление большим пальцем (энергичное, до побеления ногтя) на эту область. Пациент ощущает появление или усиление знакомого онемения в кончиках первых трех пальцев кисти.
2. Манжеточный тест – с помощью аппарата для измерения артериального давления прекращают артериальное кровообращение в верхней конечности. Первым на это реагирует срединный нерв как уже ишемизированная структура; появляются парестезии в зоне иннервации.
Рекомендуемый для диагностики синдрома запястного канала тест Фалена (переразгибание в лучезапястном суставе, которое должно усиливать давление в запястном канале и воспроизводить симптоматику), по нашим данным, бывает положительным крайне редко.
Характерная клиническая картина и один из положительных диагностических тестов обычно достаточны для установления диагноза синдрома запястного канала. Лечение заключается во введении в запястный канал микрокристаллического препарата глюкокортикостероида (рис. 6). Процедура не представляет сложности, так как этот канал достаточно широк и его боковые и тыльные стенки образованы костями запястья. Ориентир при введении – середина проксимальной складки запястья. Единственное возможное осложнение при выполнении процедуры – травма иглой ствола срединного нерва. При этом пациент испытывает сильную (“стреляющую”) боль в пальцах кисти. В этом случае иглу извлекают и вводят ее на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального места инъекции (поперечные размеры канала позволяют это сделать). Вводят 0,5 мл бетаметазона дипропионата, разведенного в 1,0–1,5 мл 0,5% раствора новокаина.
Отсутствие эффекта от введения глюкокортикостероида указывает на невоспалительную причину сдавления срединного нерва в запястном канале или сдавление срединного нерва на другом уровне. В этом случае показано электромиографическое исследование, которое позволит объективно определить локализацию поражения. Стойкие нарушения чувствительности и неэффективность консервативной терапии синдрома запястного канала являются показанием к хирургической ревизии канала.

Синдром канала Гийона
Этот туннельный синдром заключается в сдавлении чувствительной веточки локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава в канале Гийона, образованном поперечной связкой запястья, гороховидной костью и поверхностной фасцией предплечья. В канале проходит сухожилие локтевого сгибателя кисти, воспалительные явления в котором и вызывают обычно сдавление нервного ствола. Этот синдром встречается значительно реже, чем синдром запястного канала. Возможно и сочетание у пациента обоих синдромов. Клиническая картина синдрома канала Гийона заключается в парестезиях и онемении в зоне иннервации дистальной чувствительной ветви локтевого нерва – кончиках IV и V пальцев кисти. Для диагностики используется аналог теста Тинеля и манжеточный тест. При проведении теста Тинеля давление осуществляют по медиальной поверхности гороховидной кости (наиболее выступающей кости запястья на ладонной поверхности, расположенной напротив мизинца). При введении глюкокортикостероида в канал Гийона ориентиром также служит медиальная поверхность гороховидной кости запястья.

Контрактура Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена представляет собой фиброз ладонного апоневроза, вызванный, как полагают, нейротрофическими нарушениями. Генез заболевания не до конца ясен. Контрактуре Дюпюитрена подвержены пациенты с сахарным диабетом, лица, перенесшие нарушения мозгового кровообращения, хотя нередко каких-либо предрасполагающих факторов выявить не удается. Болеют преимущественно мужчины. Основным симптомом заболевания является появление на ладонной поверхности безболезненных уплотнений в виде узелков и тяжей. В дебюте болезни каких-либо нарушений функции кисти они не вызывают. На этой стадии заболевание может быть обнаружено случайно при осмотре по какому-либо другому поводу или просто при рукопожатии. Фиброз медленно прогрессирует и становится клинически значимым при вовлечении в процесс сухожилий сгибателей IV и V пальцев. При этом формируется стойкая сгибательная контрактура указанных пальцев, степень которой зависит от тяжести поражения сухожилий. В выраженной стадии IV и V пальцы фиксируются в положении полного сгибания, что значительно ухудшает функциональную способность пораженной кисти. Такая картина возникает через 8–12 лет заболевания.
В настоящее время не существует общепризнанных консервативных методов лечения контрактуры Дюпюитрена. Предлагающиеся физиотерапевтические методы (фонофорез с гиалуронидазой) и инфильтрация уплотненных участков апоневроза триамцинолона ацетонидом не проходили проверки в контролируемых исследованиях, в связи с чем рекомендовать их в качестве эффективных нет оснований. Единственным эффективным методом лечения контрактуры Дюпюитрена является хирургический метод, заключающийся в иссечении измененного ладонного апоневроза. Эффективность операции зависит от стадии заболевания. Безусловным показанием к оперативному вмешательству являются начальные признаки вовлечения в процесс сухожилий сгибателей IV и V пальцев (рис. 7). Выполнение операции на этой стадии приводит к полному восстановлению функции кисти. На более поздних стадиях (выраженная контрактура пальцев) требуются более сложные операции, включающие пластику сухожилий и дающие менее удовлетворительный функциональный результат.

Ладонный (пальмарный) фасциит
Заболевание встречается относительно редко и проявляется болезненным двусторонним уплотнением ладонного апоневроза с одновременным формированием фиксированных сгибательных контрактур пальцев. В отличие от контрактуры Дюпюитрена при пальмарном фасциите имеется болевой синдром и отмечается поражение сухожилий сгибателей всех пальцев кисти (рис. 8). При осмотре выявляется умеренное уплотнение и болезненность ладонного апоневроза.
Примерно в 50% случаев пальмарный фасциит является проявлением паранеопластического синдрома при опухолях женской половой сферы и желудочно-кишечного тракта. В связи с этим все впервые обратившиеся пациенты с пальмарным фасциитом должны быть обследованы по онкологической программе. И только при исключении онкологического заболевания проводится симптоматическое лечение, заключающееся в инфильтрации пораженной зоны апоневроза и сухожильных влагалищ на уровне кисти препаратами микрокристаллических глюкокортикостероидов. Однако эффект от данного лечения наблюдается лишь в начальной стадии заболевания; по прошествии нескольких месяцев наступают стойкие фиброзные изменения и пациенты нередко становятся инвалидами.

Статья написана по материалам сайтов: meduniver.com, nashynogi.ru, nogi.guru, www.hospital-vrn.ru, old.consilium-medicum.com.

Что это такое – теносиновит?

Каковы причины теносиновита синовиальной оболочки сухожилия?

Симптомы и признаки

Теносиновит у ребенка

Теносиновит у взрослых

Диагностика

Лечение

Как еще лечат теносиновит?

Диета

Прогноз жизни

Заболевания периартикулярных тканей области кисти

Как проявляется и лечится теносиновит сухожилия?

Виды и причины болезни

Симптомы заболевания

Диагностика и лечение

Симптомы и лечение нодулярного теносиновита

Что такое теносиновит?

Классификация

Почему возникает?

Симптомы: как распознать заболевание?

Диагностика разными методами

Ультразвуковые исследования

Рентгенография

МРТ и биопсия

Эффективное лечение

Медикаментозная терапия

Физиотерапия при нодулярном теносиновите

Когда требуется операция?

Что сделать, чтобы избежать рецидива?

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ СТРУКТУР

Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный виллонодулярный синовит

Локальный нодулярный теносиновит

Пигментный виллонодулярный теносиновит

Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз

Хондрома

Остеоидная остеома

Гемангиома

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль

Липома

Истинная фиброзная опухоль

Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)

Хондросаркома

Метастатические опухоли в суставах

Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов. Гистиоцитома

Эпителиоидная саркома

Что такое теносиновит?

Классификация

Почему возникает?

Симптомы: как распознать заболевание?

Диагностика разными методами

Ультразвуковые исследования

Рентгенография

МРТ и биопсия

Диагностика

Как лечить

Нодулярный теносиновит - симптомы и лечение

Определение

Классификация

Симптоматика

Диагностика

Медикаменты

Физиотерапия

Хирургическое лечение

Профилактика

Воронежская областнаяклиническая больница №1

Заболевания периартикулярных тканей области кисти

Воронежская областная
клиническая больница №1